CCL 1 bis CCL 4: Wie Kompressions-Klassen die DACH-Phlebologie strukturieren

Die phlebologische Versorgung gehört zu den wenigen Bereichen der Hilfsmittelmedizin, in denen sich die Wirksamkeit einer Intervention in einer einzigen physikalischen Größe ausdrücken lässt: dem Andruck, gemessen in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) am Knöchel. Auf dieser scheinbar simplen Messzahl baut ein Versorgungsfeld auf, das in Deutschland, Österreich und der Schweiz nach der RAL-Gütezeichen-Norm 387/1 in vier Kompressionsklassen gegliedert ist – Compression Class 1 bis 4 – und das durch die international gebräuchliche CEAP-Klassifikation in eine klinisch-anatomisch-ätiologisch-pathophysiologische Systematik eingebettet wird. Wer die DACH-Phlebologie verstehen will, kommt an diesem doppelten Klassifikationssystem nicht vorbei.

Vier Klassen, ein physikalisches Prinzip

Die Compression Class 1, abgekürzt CCL 1, beschreibt einen Andruck von 18 bis 21 mmHg am Knöchel, der nach proximal hin gradiert abnimmt – eine Vorgabe, die zu den Grundprinzipien moderner Kompressionsstrümpfe gehört: Der höchste Druck liegt im distalen Knöchelbereich, weil dort der hydrostatische Rückstau am größten ist; nach kranial hin reduziert sich der Druck stufenweise, sodass venöses Blut nicht erneut gestaut, sondern in Richtung Herz gefördert wird. CCL 1 kommt klassischerweise bei leichten venösen Stauungsbeschwerden, beginnenden Varikosen, schweren Beinen im Berufsalltag und in der Schwangerschaftsprophylaxe zum Einsatz. Die Andruckklasse hat den Vorteil, dass sie für die meisten Versorgten auch ohne Anziehhilfen handhabbar ist – ein Aspekt, der in der geriatrischen Versorgung erheblich an Gewicht gewinnt.

Die CCL 2 mit 23 bis 32 mmHg ist die zentrale Standardklasse der DACH-Versorgung. Auf sie entfallen Schätzungen aus der Versorgungspraxis zufolge rund 75 Prozent aller GKV-Verordnungen im Bereich der medizinischen Kompressionsstrümpfe. CCL 2 ist die Klasse, die bei manifester chronisch-venöser Insuffizienz (CVI) im klinischen Stadium C3 bis C4 nach CEAP, nach abgeheilten oberflächlichen Thrombophlebitiden, nach Sklerosierungstherapie und in der Nachsorge varizenchirurgischer Eingriffe zur Anwendung kommt. Auch in der Lymphologie hat die CCL 2 ihren Platz, etwa als Erhaltungsversorgung nach abgeschlossener Entstauungsphase einer manuellen Lymphdrainage. Die Anziehbarkeit ist mit Anziehhilfe – Strumpfanzieher, Gummihandschuhe, Gleitsocken – in den allermeisten Versorgungssituationen gegeben.

Die CCL 3 mit 34 bis 46 mmHg adressiert deutlich schwerere Krankheitsbilder: ausgeprägte CVI im Stadium C4b bis C6, also mit Hautveränderungen wie Atrophie blanche, Pigmentstörungen oder bereits manifesten venösen Ulzerationen, schwere postthrombotische Syndrome sowie sekundäre Lymphödeme. In der Lipödemversorgung der Stadien II und III stellt die CCL 3 vielfach die Basistherapie dar, häufig in Kombination mit flachgestrickter Maßanfertigung. Die Anziehprozedur erfordert in dieser Klasse nahezu durchgängig technische Hilfe oder eine zweite Person; die Compliance hängt entsprechend stark von der häuslichen Betreuungssituation ab. Versorger:innen weisen seit Jahren darauf hin, dass die Übergangszone von CCL 2 zu CCL 3 einer der häufigsten Punkte ist, an denen Versorgungen scheitern – nicht aus medizinischer Indikation, sondern aus alltagspraktischen Gründen.

Die CCL 4 mit 49 mmHg und höher ist die seltenste Klasse und kommt bei extremen Ödemen, bestimmten Verlaufsformen des chronischen Lymphödems sowie in Einzelfällen der phlebologischen Spätversorgung zum Einsatz. Sie wird nahezu ausschließlich in flachgestrickter Maßanfertigung gefertigt, weil die hohe Andruckklasse über die gesamte Beinlänge nur durch eine präzise Vermessung und eine stabile Strickstruktur reproduzierbar bleibt.

CEAP – die klinische Grammatik der venösen Erkrankung

Während die CCL-Klassen die technische Antwort beschreiben, liefert die CEAP-Klassifikation seit ihrer Erstdefinition im Jahr 1994 die diagnostische Grammatik. Erarbeitet wurde sie auf einem Konsensustreffen in den Vereinigten Staaten und sukzessive – unter anderem in einer prägenden Revision in Bonn Anfang der 2000er Jahre – weiterentwickelt; sie ordnet venöse Erkrankungen entlang von vier Achsen. Die klinische Achse umfasst die Stadien C0 (keine sichtbaren Veränderungen, jedoch Beschwerden) bis C6 (manifestes, aktives venöses Ulkus), wobei C1 für Besenreiser und retikuläre Venen, C2 für Varikose, C3 für Ödem, C4 für Hautveränderungen (unterteilt in C4a Pigmentierung/Ekzem und C4b Atrophie blanche/Lipodermatosklerose), C5 für ein abgeheiltes und C6 für ein florides Ulkus stehen.

Die ätiologische Achse (E) unterscheidet zwischen Ep (primär, also durch venöse Klappeninsuffizienz ohne erkennbare Ursache), Es (sekundär, etwa postthrombotisch) und En (kongenital, im Sinne angeborener venöser Malformationen). Die anatomische Achse (A) ordnet die Erkrankung nach betroffenem Venensystem zu – As für oberflächliche, Ad für tiefe, Ap für perforierende Venen. Die pathophysiologische Achse (P) schließlich unterscheidet zwischen Pr (Reflux), Po (Obstruktion) und der Kombination Pr,o. Aus der Zusammenschau ergibt sich eine in einer Zeile dokumentierbare Diagnose, die zwischen Versorger:innen, Phlebolog:innen und Krankenkassen anschlussfähig ist und die Indikation der jeweiligen Kompressionsklasse plausibilisiert.

Die DACH-Herstellerlandschaft

Hinter der Versorgungsroutine steht eine bemerkenswert konzentrierte, mehrheitlich familiengeführte DACH-Industrie. Juzo aus dem schwäbischen Aichach ist das älteste der heute relevanten Häuser; gegründet 1912 als Strumpfmanufaktur Julius Zorn, beschäftigt der Hersteller heute rund 600 Mitarbeiter:innen und hat sich insbesondere im Bereich der flachgestrickten Versorgungslösungen für Lymph- und Lipödempatient:innen profiliert. Bauerfeind, gegründet 1929 im thüringischen Zeulenroda-Triebes, beschäftigt heute mit rund 2.500 Mitarbeiter:innen ein Vielfaches und verbindet seine Kompressionsstrumpf-Linie VenoTrain mit orthopädischen Bandagen, Orthesen und Einlagen zu einer breiten Hilfsmittelpalette. Medi, das bayerische Familienunternehmen mit Stammsitz in Bayreuth, gegründet 1951, ist mit rund 3.500 Mitarbeiter:innen das umsatzstärkste der vier und integriert seine Mediven-Produktlinie in ein internationales Versorgernetz, das von der Beinprothetik über die Reha-Bandagentechnik bis zur Compressioneur-Software reicht.

Aus der Schweiz schließlich kommt Sigvaris mit Sitz in Winterthur, einer der ältesten Marktteilnehmer überhaupt: Die Wurzeln des Unternehmens reichen bis 1864 zurück. Sigvaris hat sich über Jahrzehnte als europäische Klassik im flachgestrickten Spezialsegment positioniert und arbeitet in der DACH-Region eng mit phlebologischen Zentren in Wien, Zürich und Berlin zusammen. In der Summe stellen diese vier Häuser den ganz überwiegenden Teil der in DACH abgegebenen medizinischen Kompressionsstrümpfe – ergänzt um eine Handvoll spezialisierter Anbieter aus Italien und Frankreich, deren Marktanteile jedoch deutlich unter zehn Prozent verbleiben.

Manuelle Lymphdrainage als komplementäre Welt

Kompression allein ist – insbesondere in der Lymphologie – selten die ganze Antwort. Seit den 1930er Jahren hat sich, getragen durch die Pionierarbeit des dänischen Massagetherapeuten Emil Vodder und seiner Frau Estrid in Wien, ein eigenständiger Therapiezweig etabliert: die manuelle Lymphdrainage. Vodders Schule, in Österreich seit 1936 als systematisches Verfahren gelehrt, entwickelte sich nach dem Zweiten Weltkrieg im deutschsprachigen Raum zur dominierenden Form der entstauenden Therapie und ist heute integraler Bestandteil der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE), die in den deutschen lymphologischen Leitlinien als Standardbehandlung für sekundäre Lymphödeme nach Mammakarzinom-Operationen, für primäre Lymphödeme und für ausgewählte Lipödemstadien geführt wird. In der Phase I der KPE – der Entstauungsphase – wird das Bein oder der Arm durch Bandagenwicklung in Kombination mit täglicher manueller Lymphdrainage entstaut; in der anschließenden Erhaltungsphase übernimmt der flachgestrickte Kompressionsstrumpf in CCL 2 oder CCL 3 die langfristige Stabilisierung.

Das Lipödem als Welt-Klassik der 2020er

Eine Verschiebung, die die DACH-Versorgungslandschaft in den vergangenen Jahren spürbar geprägt hat, ist die Anerkennung des Lipödems als eigenständiges Krankheitsbild mit definierten Versorgungspfaden. Lange als kosmetisches Problem oder als Adipositasvariante missgedeutet, ist das Lipödem seit den späten 2010er Jahren zunehmend Gegenstand wissenschaftlicher und versorgungspolitischer Auseinandersetzungen; seit 2020 ist die operative Liposuktion bei Lipödem in den Stadien III in Deutschland im Rahmen einer Erprobungsrichtlinie GKV-leistungsfähig. Parallel ist die kompressionstherapeutische Basisversorgung – flachgestrickt, in CCL 2 bis CCL 3, individuell vermessen – fester Bestandteil der Leitlinienempfehlung. Für die spezialisierten DACH-Hersteller bedeutete das eine spürbare Nachfragesteigerung im flachgestrickten Segment, dem technisch und werkstattseitig aufwendigeren Bereich der Kompressionsfertigung.

Bauerfeind, Juzo, Medi, Sigvaris in Zahlen

Ein Blick auf die Größenrelation der vier dominanten DACH-Hersteller verdeutlicht die Konzentration des Marktes. Medi in Bayreuth ist mit rund 3.500 Mitarbeiter:innen und einem geschätzten Konzernumsatz im hohen dreistelligen Millionenbereich der umsatzstärkste der vier, gefolgt von Bauerfeind in Zeulenroda-Triebes mit rund 2.500 Mitarbeiter:innen und einem Umsatz im Bereich von 320 Millionen Euro. Juzo in Aichach beschäftigt rund 600 Mitarbeiter:innen und ist familiengeführt in der vierten Generation; Sigvaris in Winterthur unterhält neben dem Schweizer Hauptsitz Produktionsstandorte in Frankreich und in den Vereinigten Staaten. Alle vier Hersteller exportieren in mehr als 80 Länder, halten ihren Forschungs- und Entwicklungsschwerpunkt aber in DACH – ein Strukturmerkmal, das den DACH-Standort als Kompressionscluster über Jahrzehnte stabilisiert hat. Die Konkurrenz aus Italien, Frankreich und Asien spielt im Premiumsegment der Maßanfertigung eine untergeordnete Rolle; im Konfektionsbereich nimmt der Wettbewerbsdruck durch Eigenmarken der Apothekenverbünde und großer Versorgerketten allerdings spürbar zu.

Rund- und flachgestrickt: zwei Fertigungswelten

Eine technische Unterscheidung, die in der CCL-Klassifikation nicht unmittelbar sichtbar wird, aber für die Versorgungspraxis erhebliches Gewicht hat, ist die Trennung zwischen rund- und flachgestrickter Fertigung. Rundgestrickte Strümpfe entstehen auf zylindrischen Strickmaschinen, deren Nadelzahl die Maschenweite bestimmt; sie sind dünner, kosmetisch unauffälliger und in industrieller Konfektionsgröße verfügbar. Für die phlebologische Standardversorgung – CCL 1 und CCL 2 bei zylinderförmigen Beinformen – ist die rundgestrickte Konfektionsware die ökonomische Antwort. Flachgestrickte Strümpfe hingegen werden auf flachen Strickmaschinen gefertigt, deren Maschen einzeln gesetzt und dann durch eine Naht verbunden werden. Das ermöglicht eine kompromisslose Anpassung an unregelmäßige Beinformen, wie sie bei Lipödemen, Lymphödemen und stark deformierten Postthrombose-Beinen typisch sind. Die Versorgung ist aufwendiger, die Lieferzeit länger, der Preis höher – aber die therapeutische Wirksamkeit in den schwereren Indikationen ist ohne flachgestrickte Maßanfertigung schwer zu erreichen.

In den DACH-Versorgungsbetrieben spiegelt sich diese Trennung in einer doppelten Werkstattlogik: Die Konfektionsware wird über die Versorgungsverträge der Krankenkassen abgewickelt, häufig im Rahmen mehrjähriger Versorgungspauschalen. Die flachgestrickte Maßanfertigung läuft über ein individuelleres Versorgungsverfahren mit Vermessung am vermeintlich entstauten Bein, mit Probepassen und gegebenenfalls Nachjustierung – Schritte, die in der phlebologischen und lymphologischen Versorgungspraxis eine eigenständige Beratungskompetenz erfordern und die durch GKV-Verträge nach §127 SGB V vergütungstechnisch abgebildet werden.

Was die Klassen offen lassen

So robust das CCL-System ist – es beschreibt einen statischen Andruck, nicht das dynamische Verhalten unter Belastung. Für die alltägliche Versorgungspraxis hat das zur Folge, dass die Wahl der Klasse zwar eine notwendige, aber nicht hinreichende Entscheidung ist. Materialqualität, Strickart (rundgestrickt vs. flachgestrickt), Passform, Länge (A-G), Eigenanteil der Versicherten nach §61 SGB V, Verfügbarkeit von Anziehhilfen und nicht zuletzt die häusliche Begleitsituation entscheiden in der Praxis oft ebenso stark über den Therapieerfolg wie die mmHg-Zahl. Versorger:innen in der DACH-Region verweisen deshalb regelmäßig darauf, dass die Klassifikation Orientierung gibt, ohne die individuelle Anamnese und die Anprobesituation zu ersetzen. Dass dies künftig durch digitale Vermessungsverfahren – fotooptische 3D-Scans, App-basierte Tragezeit-Erfassung – weiter standardisiert werden dürfte, sei in den phlebologischen Fachzentren ein offen diskutierter Entwicklungspfad.

In der Summe steht das DACH-Kompressionssystem für etwas, das in der Hilfsmittelversorgung selten ist: eine über Jahrzehnte gewachsene, technisch präzise und international anschlussfähige Klassifikation, die zwischen klinischer Diagnose und industrieller Fertigung eine belastbare Brücke schlägt – getragen von einer kleinen, traditionsreichen Herstellerlandschaft und eingebettet in eine Therapielogik, die handwerkliche, manuelle und materialtechnische Elemente zusammenführt.